Fiche pédagogique 2024/2025

Étape 1 de 6

16%

ELEVE / PUPIL
Nom*
Name
Prénom*
First name
Adresse*
Adresse / Address Adresse / Address Ville / City Code postal / Zip code Pays / Country
Demande de réinscription 2024/2025 en classe de :*
Date de naissance / Date of birth*
dd.mm.yyyy
Lieu de naissance / Place of birth*
Ville / City Code postal / Zip code Pays / Country
Nationalité*
Citizenship
Autre(s) nationalité(s)
Other(s) citizenship(s)
- 2
- 3
Nationalité 2*
Citizenship 2
Nationalité 3*
Citizenship 3
Photo d'identité de l'élève
Student's ID photo
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Photocopie du Certificat de naissance ou livret de famille
Photocopy of the student's birth certificate (or the family record book)
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Besoins Spécifiques / Special Needs*
- Oui / Yes
- Non / No

Besoins Spécifiques - Special Needs
TSA: Troubles Spécifiques des Apprentissages/SLD: Specific Learning Disorders
- Dyspraxie/Dyspraxia
- Dyslexie/Dyslexia
- Dysphasie/Dysphasia
- Dyscalculie/Dyscalculia
- Dysgraphie/Dysgraphia
- Dysorthographie/Dysorthography
Compte-rendu dossier médical/Medical Record Report
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TDAH: Troubles du Déficit d'Attention et/ou Hyperactivité - ADHD: Attention Deficit and/or Hyperactivity Disorders
- Déficit de l'attention/Attention deficit
- Hyperactivité/Hyperactivity
Compte-rendu dossier médical/Medical Record Report*
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EIP/IGC
- Enfant Intellectuellement Précoce/Intellectually Gifted Children
TCC/BCD
- Troubles de la conduite et du comportement/Behaviour and Conduct Disorders
Déficit sensoriel, moteur/Sensorial and motor skills deficit
- Déficit sensoriel/Sensory deficit
- Déficit moteur/Motor skills deficit
Troubles de la santé - Health disorders
L'enfant bénéficie d'un - The child can benefit from:
- PPS
- PAP
- PAI
PPS:Projet Personnalisé de Scolarisation / Personalized project to welcome physically and mentally disabled children.
PAP:Plan d'accompagnement Personnalisé / Adapted format and work, including assistance for pupils when learning in the classroom.
PAI: Projet d'Accueil Individualisé / For students with a particular medical problem or allergy, food intolerance.
PPS
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PAP
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PAI

Langues vivantes
LV 1*
- Anglais
LV 2*
- Espagnol
- Chinois
LV 3
- Chinois
LV 3
- Espagnol

Langues vivantes
LV A*
- Anglais
- Espagnol
- Chinois
LV A - Bilingue / Européen*
- Bilingue
- Européen
LV B*
- Espagnol
- Chinois
LV B*
- Anglais
- Chinois
LV B*
- Anglais
- Espagnol

FAMILLE / FAMILY
Parents(s) (ou Tuteur Légal / Parent(s) (or Tutor)
Les parents sont / Are the parents:*
- Marriés / Married
- Séparés / Separated
- Divorcés / Divorced
- Pacsés / Civil union
- Autre / Other
Autre / Other*
Si les parents sont divorcés , joindre
- un accord écrit co-signé.
- le jugement du tribunal concernant l'autorité parentale

If the parents are divorced, attach
- a co-signed written agreement
- the Cour judgment concerning Parental Authority
Si les parents sont séparés , joindre
- un accord écrit co-signé.

If the parents are separated , attach
- a co-signed written agreement
Accord écrit co-signé*
co-signed written agreement
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Jugement du Tribunal concernant l'Autorité Parentale*
Cour judgment concerning Parental Authority
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L'élève vit avec / The student is living with:*
- Mère / Mother
- Père / Father
- Les 2 ensemble / both together
- Les 2 séparément / both separately
- Responsable ou tuteur / legal guardian or tutor
- Autre / Other
Autre / Other*
Parent 1*
Nom / Name (P1)*
Name
Prénom / First name (P1)*
First name
Nationalité / Citizenship (P1)*
Country
Adresse / Address (P1)*
Même adresse que l'élève

Adresse / Address Adresse / Address Ville / City Code postal / Zip code Pays / Country
Langue(s) parlée(s) (P1) / Spoken language*
E-mail (P1)*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Profession (P1) / Job
Téléphone (P1)*
Parent 2 / Other Parent 2
- Parent 2
Parent 2*
Nom / Name (P2)*
Name
Prénom / First name (P2)*
First name
Nationalité / Citizenship (P2)*
Country
Adresse / Address (P2)*
Même adresse que l'élève

Adresse / Address Adresse / Address Ville / City Code postal / Zip code Pays / Country
Langue(s) parlée(s) (P2) / Spoken language*
E-mail (P2)*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Profession (P2) / Job
Téléphone (P2)*
Frères et soeurs / Siblings*
- 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
1*
Prénom / First name Nom / Name
Classe / Grade*
2*
Prénom / First name Nom / Name
Classe / Grade*
3*
Prénom / First name Nom / Name
Classe / Grade*
4*
Prénom / First name Nom / Name
Classe / Grade*
5*
Prénom / First name Nom / Name
Classe / Grade*

Décharge Médicale
Medical discharge
Je soussigné(e)*
I Undersigned
Prénom / First name Nom / Name
Agissant en qualité de*
Autre / Other*
Je soussigné(e)*
I Undersigned
Prénom / First name Nom / Name
Agissant en qualité de*
Autre / Other*
autorise l'Ecole Privée Bilingue Internationale à faire pratiquer sur mon enfant:
I authorise the Private Bilingual School to take all decisions in case of a medical or surgical emergency on my child:
Nom
Nom / Last name
Prénom
Prénom / First name
toute intervention médicale urgente nécessitée par son état de santé, avec ou sans anesthésie générale
with or without a local anaesthetic.
Date de naissance
Date of birth

JJ
MM
AAAA
Date de la dernière vaccination antitétanique
Last anti-tetanus injection date
Groupe sanguin / Blood group
Photocopie du carnet de vaccination
Photocopy of Vaccination Records
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Allergies*
- Non / No
- Oui / Yes
Allergies*
- Allergie alimentaire
- Autre allergie
Allergie alimentaire*
Autre allergie*
Certificat Médical
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Autres informations médicales
Any other medical information
Autre document
Other document
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Médecin traitant habituel / Doctor's name
Téléphone / Mobile
Date
Signature*
Référence
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